Eκδόθηκε το πόρισμα για το ατύχημα που σημειώθηκε τον Φεβρουάριο του 2015 με αεροσκάφος της Sky Express από το Ηράκλειο στο αεροδρόμιο της Ρόδου, από την Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων.
Στις 2 Φεβρουαρίου 2015, το α/φ τύπου Jetstream 41 της εταιρείας ‘SKY EXPRESS’ με νηολόγιο SX-DIA εκτελούσε το προγραμματισμένο δρομολόγιο ‘SHE 100’ από τον Κρατικό Αερολιμένα του Ηρακλείου – ‘Ν. Καζαντζάκης’ (LGIR) προς τον Κρατικό Αερολιμένα της Ρόδου – ‘Διαγόρας’ (LGRP).
Κατά την προσγείωση στον διάδρομο 07 του αεροδρομίου της Ρόδου, στις 07:36 τοπική ώρα, και ενώ βρισκόταν στο στάδιο της επιβράδυνσης μετά το ‘Touchdown’, το αριστερό κύριο σκέλος προσγείωσης υποχώρησε και δίπλωσε προς τα πίσω.
Το αποτέλεσμα ήταν το α/φ να συρθεί με την αριστερή πλευρά του στο διάδρομο και να σταματήσει στην αριστερή πλευρά του, χωρίς να εξέλθει από αυτόν, περίπου στο ήμισυ του μήκους του και με μέτωπο προς τα ανατολικά.
Δεν υπήρξε φωτιά, ούτε τραυματισμοί και οι επιβάτες αποβιβάσθηκαν από το α/φ χωρίς πρόβλημα.
Η Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων ενημερώθηκε για το ατύχημα με το έγγραφο Sky Express/3271/02.02.2015 και με το ΕΔΑΑΠ/205/02.02.2015 ορίστηκε Ομάδα Διερεύνησης.
Με το έγγραφο ΕΔΑΑΠ/209/02.02.2015 ενημερώθηκαν οι Διεθνείς και Εθνικές Αρχές. Η χώρα κατασκευής όρισε διαπιστευμένο αντιπρόσωπο (non-travelling).
Τα πιθανά αίτια σύμφωνα με το πόρισμα
Η απόφαση εκτέλεσης προσγείωσης μετά από μη-σταθεροποιημένη προσέγγιση.
Προσγείωση με ισχυρό και μεταβλητό άνεμο, τα στοιχεία του οποίου υπερέβαιναν σε ταχύτητα και πλαγιότητα τα προβλεπόμενα από τις εταιρικές διαδικασίες, τον κατασκευαστή του α/φους και τις συστάσεις για το εν λόγω αεροδρόμιο στο AIP GEEECΕ.
Η μη-ακολούθηση των αρχών του CRM.
Ιστορικό της πτήσης
Το α/φ τύπου Jetstream 41 του αερομεταφορέα ‘SKY EXPRESS’ με αριθμό νηολόγησης SX-DIA, απογειώθηκε στις 2 Φεβρουαρίου 2015 και τοπική ώρα 07:00 h από τον Κρατικό Αερολιμένα του Ηρακλείου ‘Ν. Καζαντζάκης’, εκτελώντας την προγραμματισμένη πτήση αρ. ‘SEH100’, την πρώτη της ημέρας με προορισμό τον κρατικό αερολιμένα της Ρόδου – ‘Διαγόρας’.
Ο προ-πτήσης έλεγχος εκτελέσθηκε χωρίς ευρήματα και τα χειριστήρια του α/φ στη εν λόγω διαδρομή είχε ο κυβερνήτης. Στο αεροσκάφος επέβαινε τριμελές πλήρωμα και 16 επιβάτες. Το πλήρωμα του α/φ παρουσιάστηκε στο χώρο εργασίας μία ώρα πριν την έναρξη της πτήσης και έκανε όλα όσα προβλέπονται από το εγχειρίδιο της Εταιρείας.
Επίσης ενημερώθηκε ότι στην περιοχή του αεροδρομίου της Ρόδου επικρατούσαν Ν-ΝΑ άνεμοι με
ένταση 17 kt και ριπές (Wind Gust) 36 kt.
Στις 07:23:54 h, δηλαδή περίπου 12 min πριν την προσγείωση, όπου ήταν και η πρώτη επαφή του πληρώματος του α/φ με τον Πύργο Ελέγχου του αεροδρομίου της Ρόδου, το πλήρωμα ενημερώθηκε από τον Ελεγκτή Εναέριας Κυκλοφορίας για τις καιρικές συνθήκες που επικρατούσαν στην περιοχή του αεροδρομίου, οι οποίες ήταν άνεμος μεταβλητός με διεύθυνση από 20ο μέχρι 160ο, μέση διεύθυνση ανέμου στις 110ο, ένταση 20 kt και ‘Wind Gust’ 38 kt.
Ο Ελεγκτής όπως προβλέπεται από τις διαδικασίες του αεροδρομίου, λόγω των καιρικών συνθηκών που επικρατούσαν, ειδοποίησε τα πυροσβεστικά οχήματα να βρίσκονται στις θέσεις τους, στους τροχόδρομους.
Στις 07:24:43 h, ο Ελεγκτής της Ρόδου επικοινώνησε με το πλήρωμα του α/φ θέλοντας να του υπενθυμίσει ότι λόγου του ισχυρού “Wind Shear” και των αναταράξεων, δεν συνιστάται υπ’ αυτές τις συνθήκες η προσγείωση στο αεροδρόμιο.
Στις 07:29:34 h, ο Ελεγκτής της Ρόδου επικοινώνησε ξανά με το πλήρωμα του αεροσκάφους λέγοντας του ότι ο άνεμος είναι μεταβλητός από 40ο μέχρι 260ο , μέση διεύθυνση ανέμου στις 120ο , μέση τιμή ανέμου 20 kt και ‘Wind Gust’ 32 kt.
Στις 07:32:36 h, περίπου 8 nm από το αεροδρόμιο, ο Ελεγκτής σε νέα επικοινωνία με το πλήρωμα του α/φ το ενημέρωσε ότι ο άνεμος στο τελευταίο δεκάλεπτο είναι μεταβλητός σ’ όλες τις διευθύνσεις, με μέση τιμή ανέμου 16 kt και ‘Wind Gust’ 37 kt.
Επίσης υπενθύμισε στο πλήρωμα ότι υπ’ αυτές τις συνθήκες η προσγείωση δεν συνιστάται.
Στις 07:34:04 h, περίπου 4 nm από το αεροδρόμιο, ο Ελεγκτής της Ρόδου επικοινώνησε ξανά με το πλήρωμα του αεροσκάφους λέγοντας του ότι ο άνεμος είναι μεταβλητός από 60ο μέχρι 200 ο, μέση τιμή ανέμου 15 kt, ‘Wind Gust’ 32 kt και ότι ο διάδρομος 07 είναι ελεύθερος για προσγείωση.
Στις 07:35:08 h, ο Ελεγκτής ανέφερε και πάλι άνεμο από 110ο , 17 kt.
Η επικοινωνία μεταξύ του Ελεγκτή και του πληρώματος του α/φ γινόταν χωρίς κανένα πρόβλημα, με το πλήρωμα να επιβεβαιώνει κάθε φορά τις πληροφορίες που του δινόταν από τον Ελεγκτή.
Λόγω των επικρατούντων ανέμων το πλήρωμα επέλεξε να προσγειωθεί με ‘Flap’ 9o και ταχύτητα περίπου 129 kt.
Αφού έκανε όλα τα προβλεπόμενα από το εγχειρίδιο πριν την προσγείωση και τα ενδεικτικά φωτάκια για το σύστημα προσγείωσης ‘Down and Lock’ ήταν πράσινα, περίπου στις 07:36 h, προσγειώθηκε, με το δεξί σκέλος να είναι το πρώτο
που ήρθε σε επαφή με το διάδρομο.
Κατά το στάδιο της επιβράδυνσης αμέσως μετά το ‘Touchdown’, αφού το πλήρωμα έκανε τα όσα προβλέπονται από το εγχειρίδιο του α/φ και ενώ ο Ελεγκτής έδωσε οδηγία να ελευθερώσει τον διάδρομο μέσω του τροχιόδρομου ‘C’, το α/φ παρέκκλινε προς τα αριστερά και σταμάτησε στη αριστερή πλευρά του διαδρόμου, χωρίς να εξέλθει από αυτόν,
με κατεύθυνση προς τα ανατολικά.
Ενώ το Πυροσβεστικό Όχημα πλησιάζε το α/φ, το πλήρωμα σε επικοινωνία με τον Πύργο Ελέγχου του αεροδρομίου, δηλώνει ότι όλα είναι εντάξει και σε επομένη ερώτηση αν μπορεί να τροχοδρομήσει ανέφερε αδυναμία. Όταν ρωτήθηκε αν έσκασε λάστιχο, επιβεβαίωσε ότι αυτό είναι ‘σωστό’.
Στις 07:37:49 h, η Πυροσβεστική ενημέρωσε τον Πύργο Ελέγχου του αεροδρομίου ότι λόγω διαρροής καυσίμου το Πυροσβεστικό ρίχνει αφρό.
Στις 07:41:08 h, ο Πύργος μετά από ερώτηση του ‘Follow me’, ρώτησε το πλήρωμα του α/φ αν μπορούν να κατέβουν οι επιβάτες και η απάντηση ήταν ότι δεν μπορούν να κατέβουν από τη πόρτα επιβίβασης/αποβίβασης επιβατών (μπροστά και αριστερά) λόγου του αφρού πυρόσβεσης που υπάρχει στο διάδρομο και ότι θα χρησιμοποιηθεί για την αποβίβαση των επιβατών η πίσω δεξιά πόρτα (Έξοδος κινδύνου).
Σύμφωνα με δήλωση του Ελεγκτού Εναέριας Κυκλοφορίας, η αποβίβαση άρχισε περίπου 15 λεπτά μετά το συμβάν και διήρκησε περίπου 10 λεπτά.
Ο πρώτος έλεγχος στον τόπο του ατυχήματος και πριν να ανασηκωθεί η αριστερή πτέρυγα του α/φ, φάνηκε ότι το αριστερό κύριο σκέλος προσγείωσης δίπλωσε προς τα πίσω, με αποτέλεσμα το α/φ να συρθεί με την αριστερή πλευρά του στο διάδρομο (το αριστερό κύριο σύστημα προσγείωσης και το περίβλημα του σε επαφή με το διάδρομο) και να σταματήσει στην αριστερή πλευρά του διαδρόμου με μέτωπο προς τα ανατολικά.
Η δίπλωση του αριστερού κυρίου σκέλους προσγείωσης προς τα πίσω είχε σαν αποτέλεσμα τα άκρα των πτερυγίων της αριστερής έλικας του α/φ να έρθουν σε επαφή με τον διάδρομο ενώ περιστρεφόταν, με αποτέλεσμα να υποστούν σοβαρές δομικές ζημίες.
Όταν ανασηκώθηκε η αριστερή πτέρυγα του α/φ, κατά τον οπτικό έλεγχο του αριστερού κυρίου σκέλους προσγείωσης διαπιστώθηκαν τα παρακάτω:
Οι σωληνώσεις υδραυλικού στο πίσω μέρος του υδραυλικού αποσβεστήρα (Shock Strut) βρέθηκαν παραμορφωμένες, επακόλουθο πρόσκρουσης, πιθανώς λόγω υποχώρησης και δίπλωσης του σκέλους.
Τα νεύρα στήριξης (Rib) 7 και 8 όπου εδράζουν οι δύο πείροι στήριξης του βραχίονα στήριξης (Drag Brace) και οι δύο αντίστοιχοι πείροι του υδραυλικού αποσβεστήρα (Shock Strut), βρέθηκαν σπασμένα (εικ.12-13). Το ‘Rib’ 7 (εσωτερικό δομικό στοιχείο ως προς το σύστημα προσγείωσης) ήταν σπασμένο στο πίσω μέρος, ακριβώς πάνω από την φωλιά του εσωτερικού πείρου του υδραυλικού αποσβεστήρα, ενώ το ‘Rib’ 8 (εξωτερικό δομικό στοιχείο ως προς το σύστημα προσγείωσης) ήταν σπασμένο στο εμπρόσθιο μέρος ακριβώς πάνω από την φωλιά του εξωτερικού πείρου του βραχίονα στήριξης .
Το ωτίο (Lug) που βρίσκεται στο βραχίονα στήριξης (Drag Brace) στο κάτω μέρος της φωλιάς του εσωτερικού πείρου, σημείο σύνδεσής του με τον κύλινδρο ανάσυρσης (Retract Actuator), τμήμα του οποίου ήταν εντός του ωτίου, βρέθηκε
φθαρμένο λόγω τριβής.
Το άκρο του ‘Retract Actuator’ (Εικ. 6), σημείο σύνδεσης με το ‘Drag Brace’ βρέθηκε φθαρμένο λόγω τριβής, με τον ίδιο τρόπο που είχε φθαρεί το εσωτερικό ωτίο του βραχίονα στήριξης (Drag Brace Lug).
Ο εσωτερικός πείρος του ‘Drag Brace’ που το συνδέει με το ‘Rib’ 7, βρέθηκε σπασμένος (Εικ. 8-9-10).
Ο θύλακας του σκέλους προσγείωσης βρέθηκε με ζημίες λόγω του ότι σύρθηκε στο διάδρομο.
Δείτε αναλυτικά το πόρισμα της Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων ΕΔΩ
